Şikayet,  Bulgular ve Tanı

Olguların büyük bir kısmında  karın şişliği, karında gerginlik ,ağrı, kabızlık  şikayeti mevcuttur. Bazen vajinal kanama olaya eşlik eder. Nadiren de olsa  over tümöründen bazı kadınlık hormonlarının (östrojen veya adrojen) salgılanmasına bağlı olarak erken yaşta adet görme, düzensiz adet görme  veya kıllanma (Resim 1) saptanabilir. Karında şişlik oluşabilir. Çoğu olguda karında sıvı (asit) birikir (Resim2). Çok az bir olguda , hastada  bir şikayet yoktur.

Resim 3- Dev boyuta ulaşmış over tümörü. (T.Beşe-özel arşiv)

Hastaların küçük bir bölümünde şikayet olmadan jinekolojik muayene ve ultrasonografik inceleme sırasında yumurtalıkta değişik büyüklükte kitle saptanabilir (Resim 3). Hastaların büyük bir kısmında tümör  karın içerisine yayılım yapmıştır ve ileri evre olgularından oluşur. Hastalar genellikle bu durumdan ileri derecede sıkıntı duyarlar.

Bu hastalarda yapılan muayene , ultrasonografik inceleme ve MR da  , batın içerisinde kitle ve  asit saptanabilir. Hastalığın tanısında ve yaygınlığını belirlemede  MR / CT bulguları da çok önemlidir. Karın içerisinde düzensiz sınırlı, yer yer solid ve kistik alanlardan oluşan kitle saptandığında kanser olasılığı yüksektir. (Resim 4-5).

Serum CA 125 düzeyi çoğu ileri evre olgularda yüksek saptanırsa da, serum tümör belirteç düzeyinin düşük olması , olgunun kanser olmadığını göstermez. Serum tümör belirteç düzeyi tanıdan çok, hastalığın takibi için kullanılır. Doppler USG kitlenin kanser mi yoksa iyi huylu mu olduğunu belirlemede kullanılabilen bir yöntemdir. Kanserli dokular artmış kan akımına ihtiyaç duyarlar. Doppler ultrasonografi ile kitlede artmış bir kan akımı olup olmadığını belirlenebilir.  Kitle içinde düşük dirençli akım   (RI < 0.4) saptanırsa , kanser olasılığı artar (Resim 6). RI değeri 0.4-0.5 arasında olan olgularda , kanser-iyi huylu  olguları karışabilir.

Patoloji, Davranış ve Yayılım

Overden kaynaklanan tümörler  histolojik olarak epitelyal, borderline epitelyal , germ hücreli veya seks kord stromal diye sınıflandırılan farklı tipte tümörler olabilir(Resim 7,8,9,10).

Resim 9- Seks kord  (granüloza hücreli ) over tümörü (T.Beşe – özel arşiv)

Resim 10- Germ hücreli over tümörü (karsinoid ve immatür teratom) (T.Beşe-özel arşiv)

Genel olarak baktığımızda  epitelyal doku kaynaklı over kanseri , diğer tiplere göre daha sık görülür. Epitelyal tümörler genellikle orta ve ileri yaş grubunda gözlenirken, germ hücreli tümörler genellikle genç yaş grubunda karşımıza çıkar. Borderline epitelyal over tümörleri (düşük maliğn potansiyelli tümörler)   davranış açısından genellikle  maliğn epitelyal tümörler gibi davranmazlar. Çoğu kez overde sınırlı iken saptanırlar ve hastalığın seyri daha iyidir. Ancak, karın içerisine ( invaziv veya non-invaziv tipte ) yayılım yapmış  borderline over tümörleri de olabilir. Seks kord over tümörlerinin bir kısmı hormon (östrojen veya adrojen) salgılayabilirler. Buna bağlı şikayetler veya bulgular gözlenebilir. Bu gibi olgularda over tümörüne, rahim iç tabakasında hücre değişiklikleri (endometriyal hiperplazi veya kanser) eşlik edebilir.   Bu neden ile rahim iç tabakası (endometriyum) mutlaka  değerlendirilmelidir.

Yumurtalık kanseri en çok batın içine yayılım gösterir. Çoğu olguda karın içerisinde sıvı (asit) de bulunur. Karın içindeki damarlar çevresinde bulunan lenf bezlerine  yayılım  veya karaciğer, akciğer, dalak gibi organlara kanserin  yayılması (metastaz)  da olabilir. PET CT adı verilen radyolojik bir inceleme yöntemi, kanserli hücrelerin organ veya lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını  belirlemede  yaygın olarak kullanılmaya başlayan oldukça etkin ve güvenilir bir yöntemdir (Resim 11). 

Yumurtalık Kanserinin Evrelemesi

Kötü huylu  over tümörleri de , ameliyat yapıldıktan sonra  evrelendirilirler (Tablo 1). Ameliyat öncesi yapılan incelemeler ve araştırmalar neticesinde yumurtalıkta sınırlı gibi duran bir olguda aslında  %20-30 daha ileri bir evre söz konusudur. Dolayısı ile her hastanın  gerçek evrelemesi için cerrahi evreleme yapılmalıdır. Evreleme sonucuna göre hastaya ek bir tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir.. Genellikle lenf bezlerine  yayılmış kanser olguları kemoterapiye her zaman iyi yanıt vermezler. Dolayısı ile,  ameliyat damarlar çevresindeki  lenf  bezelerinin çıkartılması tümör hücre yükünün  azaltılması açısından da  katkı sağlar.

Tablo 1 : Over Kanserinin Evrelemesi

1a- Tümör tek overde sınırlı, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmamış  ve /veya asit yok  ve/veya karın içi  yıkantı sıvısı negatif

1b- Tümör her iki overde sınırlı, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmamış  ve /veya asit yok ve/veya karın içi yıkantı sıvısı negatif

1c- 1a veya 1b bulgularına ilave olarak, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmış ve /veya asit sıvısı veya karın içi yıkantı sıvısı pozitif.

2a- Rahim veya tüplere (tuba) yayılım

2b- Diğer pelvis içi dokulara yayılım

2c- 2a veya 2b bulgularına ilave olarak, asit sıvısı veya karın içi  yıkantı sıvısı pozitif.

3a- Karın  içine mikroskopik olarak yayılım mevcut.

3b- Karın içine 2 cm den daha küçük makroskopik yayılım mevcut.

3c- Karın içine  2cm den daha büyük makroskopik yayılım mevcut ve/veya lenf bezlerine yayılım mevcut.

4-  Uzak organ yayılımı  ( akciğer zarında toplanan sıvıda kanser hücreleri mevcut, organ içine yayılım)

Over Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Karın mutlaka orta hat kesi ile açılmalıdır (Resim 12 ). Kozmetik nedenler ile sezaryen kesisi yapılarak kanser ameliyatı yapılamaz. Karın içine steril su dökülerek  yıkantı sıvısı veya varsa asit sıvısından örnek alınmalıdır. Kitle çıkartılarak mutlaka dondurarak-kesit yöntemi (frozen) ile patolojik olarak değerlendirilmelidir. Eğer kanser saptanırsa, hastanın yaşı ve doğurganlık isteği ( fertilite) durumu göz önünde tutularak cerrahiye devam edilmelidir. Amaç geriye karın  içinde hiç tümör bırakmadan cerrahi evreleme işleminin  yapılması olmalıdır. Ameliyat sonrası karın içerisinde tümör kalması , over kanseri olgularında, hastalığın seyrini (prognozunu ) en olumsuz yönde etkileyen faktördür.

Eğer tümör tek overde sınırlı ise ve hastanın  doğurganlığının  devam ettirilmesi isteniyorsa, rahim ve diğer yumurtalık ve tüp  korunarak, sadece yumurtalıktaki kitlenin  çıkartılmasına ilaveten , omentektomi , pelvik-paraaortik lenfadenektomi ve varsa karın  içindeki şüpheli alanlardan, yoksa rastgele karın iç yüzünü döşeyen zardan (peritoneal yüzeylerden)  çok sayıda biyopsiler yapılmalıdır. Doğurganlığı koruyucu cerrahi evreleme sonrası evre 1a ve grade 1-2 , olgularda yapılan cerrahi işlem yeterlidir ve  ameliyat sonrası kemoterapi yapılmasına gerek yoktur. Dolayısı ile cerrahi evreleme yaparak hangi hastalara kemoterapi uygulanacağını, hangi hastalara ise kemoterapi uygulanmayacağı belirlenir. Doğurganlığın korunması istenmeyen hastalarda ( daha önce çocuk doğurmuş kişilerde)  rahim ve çift taraflı yumurtalık-tüpler çıkartılmalı, omentektomi , pelvik –paraaortik lenf adenektomi yapılmalıdır . Karın içinde kanserin yayılım göstermiş olgularda çoğu kez  omentum kanserli doku ile tutulmuştur (Resim 13). Karın içine yayılmış kanserli odakların tümünün çıkartılmasına çalışılmalıdır. Bunun için gerekirse barsak çıkartılmalı ve geride tümör bırakılmamaya çalışılmalıdır.

İkinci Bakış Ameliyatı (Second-look Laparatomi)

Karın içerisine yayılmış over kanseri olgularında, yapılan tümör küçültücü cerrahiye rağmen tümör tamamen ortadan kaldırılamaz ise , ameliyat sonrası uygulanacak olan kemoterapi sonrası olgular ikinci bakış amaliyatı (sekond-look laparatomi) yapılarak değerlendirilmelidir. Sekond-look öncesi yapılan değerlendirmede, serum tümör belirteci normal sınırlarda ve  CT/MR bulgusu olarak da tümör saptanmayan olguların %20-30 kadarında , yapılan ameliyat ile karın içinde tümör saptanır. Bu olgulara eğer ikinci bakış ameliyatı yapılmayacak olursa, eldeki mevcut CT/MR ve serum tümör belirtecine göre kemoterapi kesilmiş olacaktır. İkinci bakış ameliyatında  makroskopik tümör  saptanır ise, mevcut olan tümör hacmi, uygun olan cerrahi teknikler kullanılarak  çıkartılmalıdır. İlk ameliyatta lenfadenektomi yapılmamış olan olgularda ikinci bakış ameliyatı  sırasında lenfadenektomi yapılmalıdır. Bu tip olgularda %20-30 civarında lenf bezi pozitifliği mevcuttur.  İkinci bakış ameliyatında  tümör küçültücü cerrahi yapılabilecek olursa , bu işlemin sağkalım üzerine olumlu katkısı olur.  İkinci bakış ameliyatında kemoterapiye rağmen hala kanser hücreleri saptanırsa  tedaviye  kemoterapi ile devam edilmelidir.

Sekonder Tümör Küçültücü Cerrahi

Hastalığı tekrar eden over kanseri olgularında; ( jinekolojik muayene ve sonrasında yapılan  CT/MR veya USG bulgusu olarak yer kaplayan kitlesel bir patoloji belirlendiğinde) kemoterapi uygulamasından önce, sekonder tümör küçültücü cerrahi uygulanmalıdır (Resim 14). Böylece ,  kemoterapiye alınacak yanıt ve hastalıksız sağkalım süresi uzatılabilir.

Yumurtalık Kanserinde Kemoterapi

Yumurtalık kanserinde esas tedavi şekli cerrahidir. Tümörü ortadan kaldırmadan kemoterapi ile başarılı sonuç elde edilme olasılığı azdır. Ancak çoğu olguda cerrahi tedavi sonrası kemoterapi uygulamak gerekir. Günümüzde epitelyal tip yumurtalık kanseri olgularında,  en başarılı sonuç alınan kemoterapi rejimi Taxol ve Karboplatin uygulamasıdır. Çoğu kez damar yolu ile uygulama yapılırsa da, karın içerisine yayılmış evre 3 yumurtalık kanserlerinde cilt altına port (çanak) ve  karın içerisine bir kateter  yerleştirerek kemoterapi ilaçları bu port-kateter yolu ile de uygulanabilir (Resim 15).

Resim 15 – Karın içi (intraperitoneal) kemoterapi uygulaması için cilt altına port yerleştirilmesi ( T.Beşe – özel arşiv)