Jinekolojik Kanserler -
Yumurtalık (Over) Kanseri |
|
Şikayet, Bulgular ve
Tanı
Olguların büyük bir kısmında karın şişliği, karında gerginlik ,ağrı,
kabızlık şikayeti mevcuttur. Bazen vajinal kanama olaya eşlik eder.
Nadiren de olsa over tümöründen bazı kadınlık hormonlarının (östrojen
veya adrojen) salgılanmasına bağlı olarak erken yaşta adet görme,
düzensiz adet görme veya kıllanma (Resim 1) saptanabilir. Karında
şişlik oluşabilir. Çoğu olguda karında sıvı (asit) birikir (Resim2). Çok
az bir olguda , hastada bir şikayet yoktur. |
|
|
|
|
Resim
1- |
Yumurtalık tümöründen (Leydig hücreli) salgılanan
testesteron hormonu nedeni ile oluşan erkek tipi
kıllanma (T.Beşe-özel arşiv) |
|
|
Resim 2-
|
Karın
içinde sıvı (asit)
(T.Beşe-özel arşiv) |
|
|
|
|
Resim 3- |
Dev
boyuta ulaşmış over tümörü. (T.Beşe-özel arşiv) |
|
Hastaların küçük bir
bölümünde şikayet olmadan jinekolojik muayene ve ultrasonografik
inceleme sırasında yumurtalıkta değişik büyüklükte kitle saptanabilir
(Resim 3). Hastaların büyük bir kısmında tümör karın içerisine yayılım
yapmıştır ve ileri evre olgularından oluşur. Hastalar genellikle bu
durumdan ileri derecede sıkıntı duyarlar.
Bu hastalarda
yapılan muayene , ultrasonografik inceleme ve MR da , batın içerisinde
kitle ve asit saptanabilir. Hastalığın tanısında ve yaygınlığını
belirlemede MR / CT bulguları da çok önemlidir. Karın içerisinde
düzensiz sınırlı, yer yer solid ve kistik alanlardan oluşan kitle
saptandığında kanser olasılığı yüksektir. (Resim 4-5). |
|
|
|
|
Resim 4-
|
Ultrasonografide over kanseri görünümü Serum Ca 125
düzeyi yüksek
(T.Beşe – özel arşiv) |
|
|
Resim 5- |
MR da
over tümörü görünümü |
|
|
Serum CA 125 düzeyi
çoğu ileri evre olgularda yüksek saptanırsa da, serum tümör belirteç
düzeyinin düşük olması , olgunun kanser olmadığını göstermez. Serum
tümör belirteç düzeyi tanıdan çok, hastalığın takibi için kullanılır.
Doppler USG kitlenin kanser mi yoksa iyi huylu mu olduğunu belirlemede
kullanılabilen bir yöntemdir. Kanserli dokular artmış kan akımına
ihtiyaç duyarlar. Doppler ultrasonografi ile kitlede artmış bir kan
akımı olup olmadığını belirlenebilir. Kitle içinde düşük dirençli akım
(RI < 0.4) saptanırsa , kanser olasılığı artar (Resim 6). RI değeri
0.4-0.5 arasında olan olgularda , kanser-iyi huylu olguları
karışabilir. |
|
|
Resim 6- |
Doppler
USG de düşük dirençli akım
(T.Beşe- özel arşiv) |
|
|
|
Patoloji, Davranış ve
Yayılım
Overden kaynaklanan tümörler histolojik olarak epitelyal, borderline
epitelyal , germ hücreli veya seks kord stromal diye sınıflandırılan
farklı tipte tümörler olabilir(Resim 7,8,9,10). |
|
Resim 7- |
Epitelyal over kanseri (T.Beşe – özel arşiv) |
|
|
|
|
|
|
Resim 8- |
Borderline
müsinöz tümör (T.Beşe – özel arşiv) |
|
|
|
|
Resim 9-
Seks kord (granüloza hücreli ) over tümörü (T.Beşe – özel arşiv) |
|
|
Resim 10-
Germ hücreli over tümörü (karsinoid ve immatür teratom) (T.Beşe-özel
arşiv) |
|
Genel olarak
baktığımızda epitelyal doku kaynaklı over kanseri , diğer tiplere göre
daha sık görülür. Epitelyal tümörler genellikle orta ve ileri yaş
grubunda gözlenirken, germ hücreli tümörler genellikle genç yaş grubunda
karşımıza çıkar. Borderline epitelyal over tümörleri (düşük maliğn
potansiyelli tümörler) davranış açısından genellikle maliğn epitelyal
tümörler gibi davranmazlar. Çoğu kez overde sınırlı iken saptanırlar ve
hastalığın seyri daha iyidir. Ancak, karın içerisine ( invaziv veya non-invaziv
tipte ) yayılım yapmış borderline over tümörleri de olabilir. Seks kord
over tümörlerinin bir kısmı hormon (östrojen veya adrojen)
salgılayabilirler. Buna bağlı şikayetler veya bulgular gözlenebilir. Bu
gibi olgularda over tümörüne, rahim iç tabakasında hücre değişiklikleri
(endometriyal hiperplazi veya kanser) eşlik edebilir. Bu neden ile
rahim iç tabakası (endometriyum) mutlaka değerlendirilmelidir.
Yumurtalık kanseri en
çok batın içine yayılım gösterir. Çoğu olguda karın içerisinde sıvı
(asit) de bulunur. Karın içindeki damarlar çevresinde bulunan lenf
bezlerine yayılım veya karaciğer, akciğer, dalak gibi organlara
kanserin yayılması (metastaz) da olabilir. PET CT adı verilen
radyolojik bir inceleme yöntemi, kanserli hücrelerin organ veya lenf
bezlerine yayılıp yayılmadığını belirlemede yaygın olarak kullanılmaya
başlayan oldukça etkin ve güvenilir bir yöntemdir (Resim 11).
|
|
|
Resim 11- |
Yumurtalık kanserinde PET CT’de karaciğer ve akciğerde
kanserli hücrelerin yayılımı. Yayılım (metastaz)
odakları kırmızı odaklar şeklinde görülmektedir
(T.Beşe- özel arşiv) |
|
|
Yumurtalık Kanserinin
Evrelemesi
Kötü huylu over tümörleri de , ameliyat yapıldıktan sonra evrelendirilirler
(Tablo 1). Ameliyat öncesi yapılan incelemeler ve araştırmalar
neticesinde yumurtalıkta sınırlı gibi duran bir olguda aslında %20-30
daha ileri bir evre söz konusudur. Dolayısı ile her hastanın gerçek
evrelemesi için cerrahi evreleme yapılmalıdır. Evreleme sonucuna göre
hastaya ek bir tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir.. Genellikle
lenf bezlerine yayılmış kanser olguları kemoterapiye her zaman iyi
yanıt vermezler. Dolayısı ile, ameliyat damarlar çevresindeki lenf
bezelerinin çıkartılması tümör hücre yükünün azaltılması açısından da
katkı sağlar.
Tablo 1 : Over
Kanserinin Evrelemesi
1a- Tümör tek overde
sınırlı, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmamış ve /veya asit yok
ve/veya karın içi yıkantı sıvısı negatif
1b- Tümör her iki
overde sınırlı, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmamış ve /veya asit
yok ve/veya karın içi yıkantı sıvısı negatif
1c- 1a veya 1b
bulgularına ilave olarak, kanser yumurtalığın dış yüzeyine çıkmış ve
/veya asit sıvısı veya karın içi yıkantı sıvısı pozitif.
2a- Rahim veya tüplere
(tuba) yayılım
2b- Diğer pelvis içi
dokulara yayılım
2c- 2a veya 2b
bulgularına ilave olarak, asit sıvısı veya karın içi yıkantı sıvısı
pozitif.
3a- Karın içine
mikroskopik olarak yayılım mevcut.
3b- Karın içine 2 cm
den daha küçük makroskopik yayılım mevcut.
3c- Karın içine 2cm
den daha büyük makroskopik yayılım mevcut ve/veya lenf bezlerine yayılım
mevcut.
4- Uzak organ
yayılımı ( akciğer zarında toplanan sıvıda kanser hücreleri mevcut,
organ içine yayılım)
|
|
Over Kanserinin Cerrahi Tedavisi
Karın
mutlaka orta hat kesi ile açılmalıdır (Resim 12 ). Kozmetik nedenler ile
sezaryen kesisi yapılarak kanser ameliyatı yapılamaz. Karın içine steril
su dökülerek yıkantı sıvısı veya varsa asit sıvısından örnek
alınmalıdır. Kitle çıkartılarak mutlaka dondurarak-kesit yöntemi (frozen)
ile patolojik olarak değerlendirilmelidir. Eğer kanser saptanırsa,
hastanın yaşı ve doğurganlık isteği ( fertilite) durumu göz önünde
tutularak cerrahiye devam edilmelidir. Amaç geriye karın içinde hiç
tümör bırakmadan cerrahi evreleme işleminin yapılması olmalıdır.
Ameliyat sonrası karın içerisinde tümör kalması , over kanseri
olgularında, hastalığın seyrini (prognozunu ) en olumsuz yönde etkileyen
faktördür.
Eğer tümör tek overde
sınırlı ise ve hastanın doğurganlığının devam ettirilmesi isteniyorsa,
rahim ve diğer yumurtalık ve tüp korunarak, sadece yumurtalıktaki
kitlenin çıkartılmasına ilaveten , omentektomi , pelvik-paraaortik
lenfadenektomi ve varsa karın içindeki şüpheli alanlardan, yoksa
rastgele karın iç yüzünü döşeyen zardan (peritoneal yüzeylerden) çok
sayıda biyopsiler yapılmalıdır. Doğurganlığı koruyucu cerrahi evreleme
sonrası evre 1a ve grade 1-2 , olgularda yapılan cerrahi işlem
yeterlidir ve ameliyat sonrası kemoterapi yapılmasına gerek yoktur.
Dolayısı ile cerrahi evreleme yaparak hangi hastalara kemoterapi
uygulanacağını, hangi hastalara ise kemoterapi uygulanmayacağı
belirlenir. Doğurganlığın korunması istenmeyen hastalarda ( daha önce
çocuk doğurmuş kişilerde) rahim ve çift taraflı yumurtalık-tüpler
çıkartılmalı, omentektomi , pelvik –paraaortik lenf adenektomi
yapılmalıdır . Karın içinde kanserin yayılım göstermiş olgularda çoğu
kez omentum kanserli doku ile tutulmuştur (Resim 13). Karın içine
yayılmış kanserli odakların tümünün çıkartılmasına çalışılmalıdır. Bunun
için gerekirse barsak çıkartılmalı ve geride tümör bırakılmamaya
çalışılmalıdır. |
|
|
|
|
Resim
12-
|
Göbek
altı ve üstü
orta hat kesisi
(T.Beşe- özel arşiv) |
|
|
Resim
13- |
Over
kanserinde yaygın omentum tutulumu
(T.Beşe- özel arşiv) |
|
|
|
İkinci
Bakış Ameliyatı (Second-look Laparatomi)
Karın içerisine
yayılmış over kanseri olgularında, yapılan tümör küçültücü cerrahiye
rağmen tümör tamamen ortadan kaldırılamaz ise , ameliyat sonrası
uygulanacak olan kemoterapi sonrası olgular ikinci bakış amaliyatı (sekond-look
laparatomi) yapılarak değerlendirilmelidir. Sekond-look öncesi yapılan
değerlendirmede, serum tümör belirteci normal sınırlarda ve CT/MR
bulgusu olarak da tümör saptanmayan olguların %20-30 kadarında , yapılan
ameliyat ile karın içinde tümör saptanır. Bu olgulara eğer ikinci bakış
ameliyatı yapılmayacak olursa, eldeki mevcut CT/MR ve serum tümör
belirtecine göre kemoterapi kesilmiş olacaktır. İkinci bakış
ameliyatında makroskopik tümör saptanır ise, mevcut olan tümör hacmi,
uygun olan cerrahi teknikler kullanılarak çıkartılmalıdır. İlk
ameliyatta lenfadenektomi yapılmamış olan olgularda ikinci bakış
ameliyatı sırasında lenfadenektomi yapılmalıdır. Bu tip olgularda
%20-30 civarında lenf bezi pozitifliği mevcuttur. İkinci bakış
ameliyatında tümör küçültücü cerrahi yapılabilecek olursa , bu işlemin
sağkalım üzerine olumlu katkısı olur. İkinci bakış ameliyatında
kemoterapiye rağmen hala kanser hücreleri saptanırsa tedaviye
kemoterapi ile devam edilmelidir. |
|
Sekonder Tümör
Küçültücü Cerrahi
Hastalığı tekrar eden over kanseri olgularında; ( jinekolojik muayene ve
sonrasında yapılan CT/MR veya USG bulgusu olarak yer kaplayan kitlesel
bir patoloji belirlendiğinde) kemoterapi uygulamasından önce, sekonder
tümör küçültücü cerrahi uygulanmalıdır (Resim 14). Böylece ,
kemoterapiye alınacak yanıt ve hastalıksız sağkalım süresi uzatılabilir. |
|
|
Resim
14-
|
Hastalığın tekrarlamış olduğu bir yumurtalık kanseri . Ameliyatta kalın
barsak ve rektum ile birlikte tümör çıkartılmış. (T.Beşe – özel arşiv) |
|
|
Yumurtalık Kanserinde Kemoterapi
Yumurtalık kanserinde
esas tedavi şekli cerrahidir. Tümörü ortadan kaldırmadan kemoterapi ile
başarılı sonuç elde edilme olasılığı azdır. Ancak çoğu olguda cerrahi
tedavi sonrası kemoterapi uygulamak gerekir. Günümüzde epitelyal tip
yumurtalık kanseri olgularında, en başarılı sonuç alınan kemoterapi
rejimi Taxol ve Karboplatin uygulamasıdır. Çoğu kez damar yolu ile
uygulama yapılırsa da, karın içerisine yayılmış evre 3 yumurtalık
kanserlerinde cilt altına port (çanak) ve karın içerisine bir kateter
yerleştirerek kemoterapi ilaçları bu port-kateter yolu ile de
uygulanabilir (Resim 15). |
|
|
Resim 15
– Karın içi (intraperitoneal) kemoterapi uygulaması için cilt altına
port yerleştirilmesi ( T.Beşe – özel arşiv) |
|
|