Jinekolojik onkoloji kanser gebelik infertilite

www.jinekolojikonkoloji.com
www.jinekolojikkanser.com
www.tuganbese.com

ANASAYFA
Jinekolojik Kanserler
Gebelik Takibi ve Doğum
İnfertilite ve Ovulasyon Takibi
Endoskopi
İdrar Kaçırma

SAĞLIK HABERLERİ

Jinekolojik Kanserler -  Rahim (Uterus- Endometriyum) Kanseri

Rahim (uterus) şekil olarak bir armuda benzer. Uterusun bir kas tabakası ve endometriyum adı verilen iç tabakası mevcuttur.Doğurganlık döneminde bu iç bölge  adet kanaması sırasında dökülerek her ay yenilenir. Bir siklus döneminde , kanama sırasında bu tabaka döküldüğü için oldukça incelir ve ilerleyen günlerde yumurtalıklardan salınan östrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile kalınlaşır ve eğer gebelik oluşursa embriyo için yataklık yapar.   Gebelik oluşunca, embriyo endometriyum tabakasına yerleşir ve gelişir. Doğurganlık dönemi sonrasında (menopozda) , endometriyum tabakası hormonal etki ortadan kalktığı için incelir.

Endometriyum tabakası yumurtalıklardan salınan veya dışarıdan alınan hormonlara duyarlı bir dokudur. Hormonal bozukluklara bağlı olarak veya doktor kontrolü dışında alınan hormonlara bağlı olarak , eğer zamanında teşhis ve tedavi edilmez ise, endometriyum tabakasında zaman içinde hücresel değişiklikler ve neticesinde rahim iç tabakasında kanser  gelişebilir (Resim 1).  

 
Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle

Resim1 - Endometriyum kanseri (özel arşiv - T.Beşe)

Şikayet
En sık karşılaşılan şikayet vajinal kanamadır. Menopoz sonrası dönemde olan vajinal kanamalarda mutlaka endometriyum kanseri ekarte edilmelidir. Menopoza yakın dönemde olan düzensiz kanamalar da endometriyum kanserinin bulgusu olabilir. Genç yaşta nadiren endometriyum kanseri gelişir.  Ancak, her türlü düzensiz kanama durumunda da endometriyal bir patolojinin varlığı ekarte edilmelidir. Servikal smearde saptanan anormal hücre ( atipik glandüler hücre) varlığında da endometriyal bir patoloji söz konusu olabilir. Böyle bir bulgu saptandığında, uterin kanama olsun veya olmasın , endometriyal küretaj yapılmalıdır.

 

Bulgular ve Tanı

Rahimde sınırlı endometriyum kanseri olgularında jinekolojik muayenede tipik bir bulgu saptanmaz. Bazı olgularda rahim beklenilenden daha büyük olabilir. Endometriyum kanseri olgularında esas bulgu, vajinal yol ile yapılan  ultrasonografi ile saptanır. Vajinal ultrasonografik incelemede, hastanın yaşına ve menopozda olup olmamasına göre değişmekle beraber, endometriyum kalınlığı çoğu kez artmış ve  endometriyumun görünümü farklılaşmıştır (Resim 2-3). Endometriyum-rahim kas tabakası sınır düzeni bozulmuş olabilir. Kanser, rahim kas tabakasına doğru  girdikçe (myometriyal invazyon oranı arttıkça),  görünüm daha bariz hale gelir.

 
Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle   Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle
Resim 2- Ultrasonografide rahim iç tabakasında kalınlık artışı ( T.Beşe- Özel arşiv)
 
Resim 3- Rahim iç tabakasında sınırları düzensiz polipoid görünüm-kanser
(T.Beşe-özel arşiv)
 

Vajinal ultrasonografik incelemede endometriyum kalınlık artışı saptanıp küretaj yapıldıktan sonra mutlaka ultrasonografi ile tekrar kontrol  yapılmalıdır. Bazı olgularda kontrol incelemesinde  küretaja rağmen kalınlığın devam ettiği gözlenebilir. Böyle bir durumda endometriyal polipoid  bir oluşum akla getirilmelidir. Polip üzerinde %3 kanser ve %10-15 oranında kanser öncesi hücre değişiklikleri (hiperplazi) saptanabilir. Histerosonografi rahim iç tabakasını  değerlendirmek için  rahim  içine az miktarda su (serum fizyolojik) verilerek yapılan bir incelemedir. Bu yöntem ile endometriyal kavitenin içi ve morfolojik yapısı hakkında çok değerli bilgi elde edilebilir . Ancak, mevcut patoloji kanser ise, bu yöntem ile tüpler yolu ile kanser hücreleri karın içine geçebilir. Dolayısı ile kanserden şüphelenilen olgularda bu tip tanısal yöntemler çok dikkatli uygulanmalıdır. Endometriyum çok kalın olmadığı sürece renkli akım Doppler ultrasonografi ile tanıya yönelik pek bir bulgu saptanmaz. Ancak, endometriyal doku içinde düşük dirençli bir akım saptanması, endometriyumdan kaynaklanmış kanseri düşündürür.

 

Tanı için endometriyumdan doku alınarak değerlendirilmesi gerekir. Bunun için en doğru yöntem anestezi altında yapılacak olan kürtaj işlemidir. Ancak, pipelle gibi, ince bir kanül ile vakum-küretaj işlemi ile de çoğu kez %90 üzerinde tanı için yeterli   doku  elde edilebilir.  Histeroskopik biyopsi veya rezeksiyon işlemi de tanı amaçlı kullanılabilirse de, bu yöntem tüpler  yolu ile batın içine kanser hücrelerinin geçişine neden olabilir . Servikal smear de endemetriyum kanser olgularının yarısından daha azında atipik glandüler hücre veya çok daha az oranda  kanser hücresi gözlenir: Dolayısı ile servikal smearin endometriyum kanseri tanısında yalancı negatifliği fazladır. Smearin normal gelmesi, kişide endometriyum kanseri olmadığı anlamına gelmez.

Ameliyat öncesi, MR veya CT ile karın içi organlar radyolojik olarak değerlendirilmeli ve uzak organ yayılımı  olup olmadığı belirlenmeye çalışılmalıdır.

 

Jinekolojik Kanserler Anasayfa

 

Prekanseröz Endometriyum Patolojileri 

4 tip endometriyum hiperplazisi mevcuttur.

-         Basit atipisiz,

-         Basit atipili,

-         Kompleks atipisiz,

-         Kompleks atipili

Bu hiperplazi tipleri içinden en kötüsü kompleks atipili hiperplazi olup, kanser öncüsü bir patolojidir. Diğer tip hiperplaziler, genellikle ilaç ile tedavi edilirken, kompleks atipili hiperplazi teşhisi koyulan olgularda tedavi genellikle cerrahi olarak yapılır. Ancak hasta genç ve doğum yapmamış veya bir çocuğu olmasına rağmen tekrar doğum yapmayı istiyor ise, kompleks atipili hiperplazili olgularda da ilaç tedavisi denenebilir. Kompleks atipili hiperplazili olguların %20-40 kadarında esas tanı grade I endometrioid adeno kanserdir. Dolayısı ile  endometriyal biopside atipik kompleks hiperplazi saptanan bir olguda, eğer yapılmamış ise  mutlaka endometriyal kavite  küretajı tam olarak yapılmalı ve muhtemel bir kanser tanısı atlanmamalıdır. Atipik kompleks hiperplazi tanısı ile  yapılacak olan rahmin çıkartılması işlemi  sonrası  kanser tanısı gelirse ,  işlem yetersiz bir cerrahi olacaktır.  

 

Patoloji , Davranış ve  Yayılım

En sık karşılaşılan histolojik tip endometrioid adenokanserlerdir(%85-90). Hastalığın seyri iyidir. Müsinöz, seröz, berrak hücreli, skuamöz, miks ve indiferansiye histolojik tipleri daha az oranda görülür. Seröz papiller ve  berrak hücreli  bu tiplerde hastalığın seyri kötüdür. Endometriyum kanserinde, histolojik farklılaşma (grade) dokuda ki non-skuamoz ve non-morular solid yapıların yüzdesine göre yapılır. Non-skuamoz ve non-morular solid yapı %5 den az ise grade I, %6-50 arasında ise grade II, %50 den fazla ise grade III olarak kabul edilir. Skuamöz farklılaşma gösteren adenokanserler, glandüler komponentin nükleer farklılaşmasına  göre sınıflandırılırlar. Seröz ve clear cell adenokarsinomlarda nükleer grade’leme kabul edilir. Belirlenen nükleer atipi, yapısal grade için uygun değilse, grade derecesi, bir derece yükselir.

Endometriyum kanserinde olguların çoğu uterusta sınırlıdır. Yayılım çoğu kez kan damarları çevresinde bulunan lenf nodları yolu ile olur. Klinik olarak rahimde  sınırlı gibi görülen olguların %20 kadarında damarlar çevresindeki  lenf bezlerine yayılım (metastaz)  saptanır.  Daha az oranda karın içine yayılım söz konusudur.

 

Endometriyum Kanserinin Evrelemesi

Endometriyum kanseri 1988 yılından beri cerrahi- patolojik evreleme sistemine göre evrelendirilmektedir (Tablo 1). Ameliyat yapılmadan evreleme yapılamaz. Ameliyatında tam ve doğru yapılması gerekir. Bunun için rahmin çıkartılmasına (histerektomi) ilave olarak ,karın içinden yıkantı sıvısı alınmalı , lenf bezleri çıkartılmalı (pelvik ve paraaortik lenfadenektomi) , batın içinden şüpheli bölgelerden biyopsiler alınmalıdır. Jinekolojik kanser olgularında ameliyat öncesi yapılan MR veya PET gibi radyolojik inceleme sonuçlarına dayanılarak lenf bezlerine yayılım  olmadığı veya olduğu kesin olarak söylenemez. Özellikle ameliyat sırasında elle yoklayarak ( palpasyon ) lenf bezlerinde kanser yayılımı olup olmadığı değerlendirilemez. Pelvik lenf yayılımı  saptanan olguların ancak %30 ‘unda, paraaortik lenf nod metastazı saptanan olguların ise %50 sinde ele gelen  büyümüş lenf nodu bulunabilir.  Ameliyat sırasında elle yoklayarak   lenf bezlerinin  büyümüş olarak ele gelmediği ve  bu nedenle lenfadenektomi yapılmadığı şeklindeki bir yaklaşım doğru bir yaklaşım değildir.

Tablo1. Endometriyum Kanserinin Evrelemesi (FIGO-1988)

1a- Kanser endometriyumda sınırlı

1b- ½ iç myometriyal invazyon

1c- ½ dış myometriyal invazyon

2a- Rahim boynuna (endoservikal) yayılım var

2b- Rahim boynuna ( stromal) yayılım var

3a- Uterus dış yüzeyine ve/veya yumurtalık-tüplere yayılım mevcut ve/veya karın  sitolojisi pozitif

3b- Vajene yayılım var

3c- Pelvik ve/veya paraaortik lenf bezlerine yayılım var

4a- İdrar kesesi ve/veya kalın barsak (rektum) mukoza tutulumu

4b- Karın içi organ yayılımı ve/veya kasık lenf bezlerine yayılım ve /veya uzak organ yayılımı

 

Endometriyum Kanserinin Cerrahi Tedavisi

Ameliyat ile kanserli rahim çıkartılırken aynı zamanda cerrahi evreleme yapılmalıdır. Karın  orta hat kesisi ile açılmalı ve karın içini tümör yayılımı açısından  gözle değerlendirmeyi takiben karın içine steril sıvı dökülerek  yıkantı sıvısı alınmalıdır. Daha sonra  rahim ve yumurtalıklar ve lenf bezleri çıkartılmalıdır (pelvik - paraaortik lenfadenektomi) (Resim 4-5). Karın içinden şüpheli bölgelerden biopsiler alınmalıdır. Karın içine yayılım mevcutsa (evre IVb) , mümkün olduğu kadar tüm tümöral kitle çıkartılmalıdır. Karın içine yayılmış rahim kanserlerinde de yumurtalık kanserinde olduğu gibi, omentektomi ve yayılım olan barsak kısmı çıkartılarak geriye tümör bırakılmamaya (rezidü) çalışılmalıdır.

 
Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle   Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle
Resim 4- Rahim kanseri (clear cell ) nedeni ile rahim, yumurtalık ve pelvik –  paraaortik lenf bezleri ve omentum çıkartılmış (T.Beşe- özel arşiv)
 
Resim 5-

Pelvik ve paraaortik lenf bezleri çıkartıldıktan sonraki damarların görünümü (T.Beşe-özel arşiv)

 

Tam bir cerrahi evreleme yapılan hastalarda  ameliyat sonrası  radyoterapi yapılması  gereken hastalar daha doğru seçilir. Oysaki tam cerrahi evreleme yapılmayan hastalarda ,ameliyatın eksikliğini gidermek için tüm hastalara radyoterapi yapmak gerekir. Tam bir cerrahi evreleme sonrası lenf bezlerinde kanser yayılımı yoksa , karın alt bölgesi ışınlaması ( pelvik radyoterapi)  yerine vajinal kubbe ışınlaması  daha akılcı bir yaklaşımdır. Böylece radyoterapinin barsaklara yapacağı olumsuz yan etkilerinden sakınılabilir.  Clear cell veya seröz papiller gibi hastalık seyri kötü olan histolojik tipler  dışında, evre Ic- endometrioid adeno kanser olgularında, radyoterapi yapılmadan bile  hasta takip edilebilir. Cerrahi sonrası takip edilen olgularda hastalık tekrarlama  oranları %5-8 kadardır.  Hastalık tekrarlaması  olan olgularda ise eğer daha önce radyoterapi yapılmamışsa uygulanacak olan radyoterapi ile başarı oranı yüksektir. Eğer hastalık  vajen kubbe üzerinde bölgesel olarak tekrarlamışsa bu hastalara ameliyat yapılarak kitle çıkartılmalıdır. Radyoterapi, kitle çıkartıldıktan sonra yapılırsa daha başarılı sonuçlar elde edilir (Resim 6).

 
Kanser Rahim kanseri endometriyum kanseri sarkom tedavisi jinekolog tugan beşe kitle 
Resim 6- İdrar kesesi arkasında ve vajen kubbesi üzerinde 4 cm boyutlarında hastalık tekrarlaması
olan bir rahim kanseri hastasında tümörün ameliyat öncesi ultrasonografi bulgusu ve 
çıkartılan kitle (T.Beşe-özel arşiv)
 

Çocuk Doğurmak İsteyen Endometriyum Kanseri Olgularına Yaklaşım

Endometriyum kanserinin tedavisi cerrahidir. Kanserli organ olan rahim (uterus) çıkartılmalıdır. Ancak çocuğu olmayan ve  endometriyum kanseri tanısı koyulan olgularda yaklaşım çok karmaşıktır. Bir taraftan çocuk isteği mevcuttur, öte yandan ise mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalık mevcuttur. Histolojik tipi ‘endometrioid’ ve grade 1 olgularda eğer vajinal ultrasonografi ve MR incelemeleri sonucunda kanser sadece endometriyum tabakasında sınırlı gibi gözleniyor ise , cerrahi tedavi yerine, yüksek doz hormon (progesteron) tedavisi denenebilir. Bunun için 6 ay süre ile Megese® tab  160 mg/gün  ve Mirena® spiral takılarak endometriyumda bulunan kanser baskılanmaya çalışılır. Bu tip tedavinin başarı şansı %70-80 civarındadır. Dolayısı ile tüm bu bilgiler hastaya aktarılmalıdır ve ancak yazılı onay alınarak bu tip tedavi denenebilir. Her 3 ayda bir endometriyal küretaj yapılmalıdır. 6. ay sonunda kanser dokusu ortadan kaldırılabilmişse , tüp bebek yöntemi ile gebelik elde edilmeye çalışılmalıdır.

 

Meme kanserinde Tamoksifen kullanımı ve rahim iç tabakasına  etkisi

Tamoksifen cerrahi sonrası meme kanseri tanısı almış hastalarda , kemoterapi ve/ veya radyoterapiyi takiben kullanılan, meme kanseri tekrarlamasını azaltan bir ilaçtır. Yaklaşık olarak 5 yıl kadar kullanılması önerilir. Ancak, özellikle menopozda olan hastalarda tamoksifen kullanımının süresi ile ilintili olarak rahim iç tabakasında (endometriyum)  kalınlaşma yapabilmektedir (Resim 7-8). Ultrasonografik olarak endometriyumda kalınlaşma oluşan olguların  bazılarında  endometriyum tabakasında polip , hiperplazi,  nadiren de kanser gelişimi görülebilir. Ancak, neden her hastada değil de , tamoksifen kullanan bazı kadınlarda bu tip değişiklikler gözlenmektedir, henüz bilinmemektedir. Tamoksifen kullanacak hastaların mutlaka tedaviye başlamadan jinekolojik muayene ve ultrasonografik incelemesi yapılmalıdır. Daha sonra belli aralıklarla jinekolojik muayene ve  ultrasonografik inceleme ile hastaların takibi yapılmalı  ve gerekirse patolojik inceleme için endometriyal doku (biopsi) alınmalıdır .

Tamoksifenin rahim içinde yapabileceği değişiklikleri önlemek amacı ile progesteron salgılayan spiral kullanımı ile oldukça başarılı sonuçlar alınmakta ve rahim iç tabakasında yukarıda bahsedilen tarzda değişiklikler görülmemektedir. Dolayısı ile menopoz sonrası Tamoksifen kullanan hastalara endometriyumu koruyucu amaçla spiral kullanımını önerilebilir.

Menopoz öncesi dönemde olup Tamoksifen kullanan kadınlarda ise, endometriyum kalınlaşması ve patolojisi yerine daha çok, yumurtalıklarda büyük boyutlara kadar çıkabilen basit yumurtalık kistleri görülür. Tamoksifen menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda yumurtalıkları uyarıcı özelliğinden  dolayı bu tip kistler görülmektedir. Bu tip kistler saptanan olguların ultrasonografik olarak takibi önemlidir. Büyük çoğunlukla yumurtalıklarda oluşan bu kistik yapılar zaman içerisinde kaybolursa da  Tamoksifen  kullanıldığı süre içerisinde bir süre sonra tekrar oluşabileceği bilinmelidir.

 
 
Resim 7- Normal endometriyum görünümü (T.Beşe –özel arşiv)
 
Resim 8- Tamoksifene bağlı kistik kalınlaşma (T.Beşe –özel arşiv)
 
Jinekolojik Kanserler Anasayfa
 

Anasayfa  l  Jinekolojik Kanserler  l  Gebelik Takibi ve Doğum  l  İnfertilite ve Ovulasyon Takibi  l  Endoskopi | Rahim Ağzı Kanseri
Rahim kanseri | Over kanseri | Vulva-vajen kanseri | Trofoblastik tümörler | İdrar Kaçırma | HPV ve Preinvaziv Servikal Patolojiler

© 2005 - 2010 | jinekolojikonkoloji.com | jinekolojikkanser.com | tuganbese.com | Bütün hakları saklıdır.

 Tasarım - Indexmedya